Formulaire d'adhésion praticien Titre * ...MmeMrDr Nom * Prénom * Date de naissance * Lieu de naissance Adresse professionnelle * Code postal * Ville * Adresse personnelle * Code postal * Ville * Tél. professionnel * Tél. personnel * Tél mobile Adresse email * Profession * Membre praticien : 120 euros La cotisation de la première année est calculée au prorata temporis au trimestre en cours. (exemple : vous entrez en mai, ma cotisation prend effet au 1er avril, soit 90 Euros). NB: La cotisation est valable pour l'année civile en cours. ATTENTION: Sous réserve d’acceptation du dossier praticien auprès de la commission d’adhésion qui vous sera envoyé par email.